GESTION DE CRISE, COVID-19 ET COORDINATION DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Auteur : Isabelle AUBERT (P 2021 Docteur)

Malgré une fragmentation préexistante des systèmes sanitaires, la crise du Covid-19 aura permis de tester des solutions de coordination innovantes entre les professionnels de santé. Une question reste entière: seront-elles pérennes?

La coordination des soins figure parmi les sujets récurrents des réformes du système de santé français. Elle a connu récemment une inflexion à travers la promotion par les pouvoirs publics d’une nouvelle logique de prise en charge des patients, celle du “parcours de soins”, destinée à rompre avec la logique de l’acte jusqu’ici prédominante. L’objectif n’est plus de chercher à rationaliser ou à améliorer chacun des épisodes de soins pris isolément, mais de travailler les interfaces, afin d’intégrer la continuité et la cohérence des soins dispensés aux patients. Il ne s’agit donc plus seulement de faire en sorte que la rencontre entre le patient et un de ses professionnels de santé se passe bien, mais que ces acteurs se parlent et se coordonnent pour prendre mieux en charge collectivement leur patient. De passer ainsi d’une optimisation locale et individuelle à une optimisation globale et collective.

Comme on l’imagine, ce changement est loin d’être évident, tant le système de santé ne fonctionnait pas selon de tels schémas. Et c’est ainsi que nous, chercheurs en gestion de Mines Paris-Tech, avons été sollicités par l’ARS (Agence Régionale de Santé) d’Île-de-France pour l’accompagner dans cette nouvelle politique, à travers notamment la diffusion d’un nouvel outil numérique, chargé justement de favoriser une intensification de la coordination entre professionnels de santé.

UN LIEN VILLE-HÔPITAL DISTENDU ET FRAGILE

En dépit des efforts déjà consentis par les professionnels et dans l’attente des effets des nouveaux dispositifs, le constat de la segmentation des soins et de la fragmentation des systèmes sanitaire, social et médico-social restait jusqu’ici d’actualité. Des ruptures ou des redondances de prise en charge continuaient à être observées, générant une perte de qualité pour les patients et des surcoûts pour le système de santé. Le lien ville-hôpital restait souvent décrit comme distendu et fragilisé par le manque d’anticipation des entrées et sorties d’hospitalisation, une circulation de l’information lacunaire, et une concertation insuffisante. Des carences similaires entre acteurs de ville et entre les acteurs des champs sanitaire, social et médico-social persistaient.

C’est dans cette situation qu’est arrivé l‘épisode exceptionnel de l’épidémie du Covid-19, à l’origine de fortes tensions sur les capacités hospitalières. Dans un tel contexte, la prise en charge des patients atteints nécessite de manière encore plus aiguë que les différents professionnels de santé se coordonnent, et notamment le médecin traitant, l’hôpital et les infirmiers de ville. Par exemple, le médecin traitant doit prévenir l’hôpital d’une dégradation de l’état du patient qui va le conduire à être hospitalisé, ou l’hôpital prévenir le médecin et le réseau infirmier de ville du prochain retour à domicile du patient.

DES SOLUTIONS ORGANISATIONNELLES INNOVANTES

La situation inédite de mise sous pression du système sanitaire créée par l’épidémie à Covid-19 a-t-elle donc pu favoriser une telle coordination ? Et surtout, celle-ci sera-t-elle durable?

Si le traitement médiatique de l’épidémie a particulièrement mis en lumière l’intensité de l’effort d’adaptation consenti par les hôpitaux pour faire face à l’afflux des patients, c’est bien tout le système de soins et d’aides qui s’est effectivement réorganisé pour prendre en charge les malades. Notre étude a permis d’observer la mise en place de nouvelles formes de collaborations nouées entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social, mobilisant par- fois des solutions organisationnelles innovantes.

Ainsi, l’hospitalisation directe, à la demande des médecins généralistes, de patients infectés dans des unités spécialement dédiées à leur accueil, sans passer par les urgences, a pu être organisée dans certains territoires, alors que cette pratique était jusqu’alors peu développée. Selon la même logique, un établissement a organisé l’accueil en hospitalisation directe dans une unité spécifique, de résidents malades provenant des EHPAD de son territoire, offrant ainsi des possibilités de prise en charge (traitements sous perfusion, oxygénation à un débit élevé) inenvisageables dans de nombreux EHPAD ; des liens ont ainsi été créés ou renforcés entre ces structures et l’hôpital. Si ces solutions préexistaient bien sûr à la crise, au moins dans leur principe, elles étaient souvent peu mobilisées, du fait d’habitudes différentes, ou par manque de temps ou d’intérêt.

Des solutions plus innovantes ont également été expérimentées. Ainsi, des acteurs de ville ont créé des plate-formes dédiées à l’accompagnement des sorties d’hospitalisation : informés de la sortie prochaine d’un patient par les établissements, les opérateurs de ces plateformes informent le médecin traitant de l’imminence de la sortie, ou se chargent de trouver un médecin traitant dans l’hypothèse où le patient n’en dispose pas.

Ces plateformes ont pu également proposer aux médecins traitants d’utiliser l’outil développé par l’ARS (une plate- forme numérique de partage des informations que notre recherche étudie), permettant de recevoir les comptes rendus d’hospitalisation de leurs patients, dès leur validation par le médecin hospitalier. Les autres acteurs mobilisés auprès du patient (professionnels libéraux de ville, acteurs du maintien à domicile) sont de même informés par la plateforme et se voient proposer l’accès au dossier partagé du patient.

LES ENJEUX DE COORDINATION

L’enjeu d’une capitalisation de ces nouvelles formes de coordination ville-hôpital-secteur médico-social est d’importance : comme le soulignent Castel, Moyal et Nouguez (2020)², les hôpitaux qui ont réussi à se préparer à l’afflux des patients sont ceux dont les praticiens avaient historiquement développé des collaborations avec leurs confrères de ville, ce qui leur a permis d’organiser le suivi à domicile des patients infectés les moins graves, et de retarder ainsi l’impact de l’épidémie sur les capacités hospitalières.

L’épidémie de Covid 19 a ainsi suscité un regain d’attention pour les enjeux de coordination, et favorisé l’émergence de solutions concrètes facilitant le par- cours des patients et l’exercice des professionnels. La question de la pérennité de ces nouvelles pratiques reste bien sûr ouverte. Sont-elles l’apanage de professionnels déjà convaincus de l’intérêt de coopérer, ou ont-elles concerné un public plus large d’acteurs, initiale- ment moins enclins au travail en équipe inter-organisationnelle ? Les nouvelles pratiques ont-elles créé des relations de confiance, supports à une coopération renforcée durable, ou vont-elles au contraire se dissoudre dans le retour à des conditions plus habituelles d’exercice ? Le printemps 2020 constituera-t-il un moment historique pour notre système de santé, non seulement par le caractère exceptionnel de l’épidémie, mais aussi du fait d’une prise de conscience par les professionnels de santé de l’importance de travailler autrement, non pas seulement dans les moments de crise, mais aussi et surtout dans les situations courantes et quotidiennes de prise en charge des patients ?

Il est sans doute encore trop tôt pour l’affirmer, mais on peut l’espérer, car c’est justement par l’expérience concrète de nouvelles relations de confiance entre les acteurs du système de santé et l’utilité opérationnelle de certains dispositifs, que de nouvelles pratiques de coordination peuvent progressivement s’instituer.

1 Le Centre de Gestion Scientifique (CGS) de MINES ParisTech-PSL est un laboratoire pionnier en sciences de gestion. Il est aujourd’hui intégré au sein de l’UMR i3, Institut Interdisciplinaire de l’Innovation (UMR CNRS 9217).

2 Article disponible sur cso.edu : https://bit.ly/3fVzN17